Hémoptysie : rejet de sang par la bouche

L’hémoptysie correspond au fait de cracher du sang ou du mucus teinté de sang en toussant. Signe potentiellement révélateur d’une pathologie sévère des voies respiratoires, il doit amener à consulter rapidement, voire en urgence s’il est abondant. Le sang s’accompagne souvent de mucus et apparaît généralement rouge vif s’il est abondant, ou mêlé de glaires (expectoration hémoptoïque), ou plus sombre.

Symptôme parfois révélateur d’une maladie bénigne, l’hémoptysie révèle souvent une affection grave telle que le cancer bronchique, l’embolie pulmonaire, la tuberculose, la dilatation des bronches, l’aspergillome.

Les autres causes respiratoires plus rares sont une pneumopathie, l’aspergillose, les vascularites (Wegener, maladie de Behçet) et les causes traumatiques.

Les causes cardiaques sont moins fréquentes, représentées essentiellement par l’insuffisance ventriculaire gauche et le rétrécissement mitral. Parfois sous traitement anticoagulant, ces patients peuvent présenter une hémoptysie de grande abondance.

L’hémoptysie se caractérise par le rejet par la bouche d’une quantité plus ou moins importante de sang d’origine sous-glottique suite à un effort de toux.

L’origine sous-glottique du saignement doit être confirmée (parfois, seule la fibroscopie le permet) : il est fréquent que le sang craché provienne de la sphère ORL (sinus, nez, gorge) ou digestive (hématémèse). Les causes et la prise en charge diffèrent.

On distingue :

• Les hémoptysies de grande abondance (>200 ml) qui surviennent de manière brutale et s’accompagnent d’une détresse respiratoire et d’un choc hémorragique.
  Celles-ci peuvent être fatales et conduire à une asphyxie.
• Les hémoptysies de moyenne abondance (1/2 verre à 1 verre), sans choc, se traduisant par des sueurs, une accélération du rythme cardiaque ou une sensation d’angoisse.
• Les hémoptysies de faible abondance : les crachats sont striés de sang, ou teintés de traces noires.

Le diagnostic de la cause de l’hémoptysie est dans un premier temps orienté par l’interrogatoire du patient et de l’entourage. La radiologie pulmonaire permet parfois de détecter des régions denses et hétérogènes révélant la présence de sang dans les alvéoles. Le scanner thoracique, examen de choix, permet de montrer l’inondation des alvéoles pulmonaires. Dans le cas d’une embolie pulmonaire, une injection de type angioscanner peut être réalisée pour visualiser directement le caillot. La fibroscopie est systématique, permettant de confirmer le saignement sous glottique, de rechercher son origine, en vue d’un éventuel geste local d’hémostase, et pour tenter de diagnostiquer la cause du saignement (aspect de la lésion, prélèvements).

Un bilan sanguin en urgence permet d’évaluer l’importance du saignement (anémie : baisse de l’hémoglobine), de déceler des anomalies des plaquettes ou de la coagulation ayant pu favoriser le saignement, et de déterminer si besoin le groupe sanguin du patient en vue d’une transfusion.

Si elle est abondante, l’hémoptysie doit être prise en charge en urgence et en milieu hospitalier. La prise en charge est celle du choc hémorragique, et le traitement du saignement, associés à une prise en charge respiratoire (liberté des voies aériennes, oxygénothérapie, voire assistance respiratoire si nécessaire). Un traitement vasoconstricteur peut être instauré. La fibroscopie bronchique doit être effectuée en urgence, généralement après réalisation d’un scanner qui permet d’orienter vers la zone de saignement.
Si le saignement persiste et constitue une menace vitale, une artériographie bronchique peut être entreprise afin d’emboliser le vaisseau affecté.

Fiche Hémoptysie

• Auteur : Dr F. Reinaud
• Date de création : 16/08/2018